◆◆◆ ご注文フォーム ◆◆◆

は必須事項です。必ずご記入いただき、”送信”ボタンを押してください。

    ◆お客様情報◆
お名前
ご住所
お電話番号
ご連絡先 (携帯番号等)
E-Mail
(必ず半角でご記入願います。)

※docomo iモードの方は、文字数制限にご注意下さい。
 お届先 (名称)
 お届先 (所在地)
 お届先 (お電話番号)
E-Mailは必ずご記入ください。

    ◆車輌情報◆
 車 名
 年 式
 型 式
 グレード
 ドア数、その他詳細
(2WD/4WD、GS/ディーゼル等)

    ◆ご希望商品◆
お見積り番号
 商品名
 その他ご質問・ご要望
お支払い方法 お振込み (銀行/郵便局)
ショッピングローン (ご来店のみ)
クレジットカード *1
代金引換 *2
ご来店
*1 クレジットカードの場合
  (JCB/VISA/UFJ/Master/AMEX)
カード番号 

例) 1234-5678-9012-3456
有効期限 

例) 03/08 月/年
カード名義 

例) ナカヤ アキラ (カナでお願いします。)
支払回数 

例) 1回払い 3回払い リボ払い 分割回数
*2 代金引換 エアロパーツ等、メーカー直送の商品はご利用頂けません。


 
 
 
フォームを使用しないで、メールをお送り頂くことも可能です。
上記必須項目を必ず明記して、mitumori@cools.co.jp 迄、お送りください。

戻る